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篇名: 基本護理學
作者: 艾倫	日期: 2012.04.22　　天氣: 　心情:

第十六章體液供給

一、生理機轉
<一>無感性體液喪失：約800-1000cc(從皮膚及肺)
<二>體電失衡Sign(低血鈣)
1.Trousseau’s sign：壓脈帶於上臂充氣至DBP與SBP間維持3分出現腕部痙孿
2.Chvostek’s sign：尖銳物叩擊下頷角或耳前顏面神經引起嘴部、鼻子及眼睛抽蓄

二、各式補充液
<一>等張
1. 0.9% N/S
2. 5% G/W(供100卡熱量)
3. Ringer、L- Ringer
4.5% Dextrone(右旋葡萄糖) 1000ml ─1克3.4卡
5.注意事項：
<1>易有體液循環過量的合併症，尤其患有H/T及心臟病者
<2>當病患IICP時不可給予5% G/W，因其屬『等滲低張』液會加重病情，在輸血前後會致「溶血」
<3>L- Ringer可用於酸中毒者(HCO3-)，鹼中毒或肝功能缺失者禁用 (乳酸會將肝內的重碳酸鹽置換出來)
<4> Ringer、L- Ringer皆含鈣，用於輸血會造成「凝血」
<5>台大1號適合幼兒、老人使用

<二>高張(高滲)
1. 如3% N/S、5% G/S
2.注意事項：
<1>高張液會增加血管內滲透壓造成脫水現象
<2>最好由大靜脈緩慢給予，每小時給液量不得超過200ml
<3>台大6、7、8號應由CVP給予(6號適用於小兒)
<4> Intrafat：成人↓2.5g/kg/day或低於kal總攝取量60%

<三>低張(低滲)
1. 0.45% N/S、0.33% N/S
2.注意事項：
<1>使滲透壓↓，易造成水中毒、低電解質、且讓顱內壓上升
<2>對於燒傷、營養不良、肝病所造成的血漿白蛋白過低不可使用，會加重水腫
<3>每小時給液不得超過400ml

三、IV drip：KCl必須加入D5W，濃度<20 meq
<一>常用部位
1.『正中V.』、貴要靜脈、頭靜脈，下肢盡量少選「避免血栓靜脈炎」
2.避免關節，先選遠端在選近端，長期IV以掌靜脈為主
3.高張灌注常用部位─鎖骨下靜脈、頸靜脈
4.嬰兒理想注射部位：頭皮靜脈

<二>不明顯或不易觸摸
1.拍打部位、熱敷
2.肢體低於心臟

<三>壓力：輸液袋高度約『18-24吋』

<四>合併症
1.浸潤(IV lose)：腫痛涼蒼白無回血 ←抬高肢體、熱敷按摩
2.血栓靜脈炎：紅腫熱痛、硬節 ←拔掉IV、Revanol冷敷、「禁按摩」
3.循環負荷過量、空氣栓塞(肺栓塞)

四、皮下灌注subcutaneous infusion
<一>重點
1. 30度角注射液體於皮下組織，量約500-1000cc，通常使用N/S
2.溫度：35-37度C(接近體溫)
<二>部位─組織鬆弛無大血管神經通過處
1.大腿前段中間、外側
2.腸骨前上棘與臍線中點的腹壁，選擇左邊(避開肝臟)

五、輸血
<一>血液製品種類
1. Whole Blood：新鮮保存血(4度C不超過4天)
2. Packed RBC：Ht 70%以上(正常45%)
3. Plasma：補充蛋白質(如水腫)、凝血因子(如血友病)
4.血漿替代品：如Dexran右旋葡萄糖
5.washed RBC：適用於陣發性夜間血色素尿(P.N.H.)←自體免疫

<二>注意事項
1.抗凝劑 →拮抗Ca2+
<1>枸櫞酸Sodium citrate：5天內可使用
<2>A.C.D. solution：21天保存
<3>285/250/35cc抗凝劑/每u
<4>大量輸血(舊血)：令低血鈣、高血鉀(RBC死亡)

2.血溫<37度C時，可使用輸血加溫器或室溫下回溫
3.領出後30分內要執行輸血，每u最好2-4hr內要輸完
4.速度：開始10-15分內20-30gtt/分(2-3cc/min)，護士要留在病人單位防輸血反應，而後40-60gtt/分(不要低於60 gtt/分)
5.可加壓約200-300 mm/Hg(大出血可在8-12分鐘內輸完)
6.輸血前要驗：血型、Rh因子、血液交叉試驗、CBC/DC ←故會先備血
7.PLT不馬上輸，要送回血庫震盪器搖擺keep48-72hr ←防凝集

<三>輸血反應(依種類分)
1.循環負荷過量：停止給液、確認V/S、坐起雙足下垂
2.熱原反應(染汙或對血小板、白血球過敏)：更換Set、停止輸血，可在輸血前予抗過敏藥物，但不給anti
3.過敏(對血漿蛋白)：停止輸血更換set，給予低血壓及腎衰竭的處置
4.溶血(10分/20ml內即發生)：立刻停止輸血，更換Set
↑症狀─血尿、血壓下降、呼吸脈搏上升、休克腎衰竭
5.延遲過敏：Coom’s test(+)
6.血鉀過高：避免用陳血(全血以一禮拜內使用為佳)
7.血鈣過低：大量輸血
8.空氣栓塞：採「垂頭左側臥姿」令空氣侷限於右側心臟(>10cc會致命)

<四>輸血反應(依程度分級)
1.第一級：出疹子
2.第二級：發冷發熱，輕度呼吸困難
3.第三級：血尿、血壓下降、呼吸困難，要維持良好腎血流(可使用利尿劑)，密切觀察腎衰竭徵兆

第十七章給藥

一、影響藥物因素：理想劑量─體表面積、體重、年齡
<一>年齡
1.一歲內：成人劑量x [體重(磅)/150] ←克拉克
2. 1-12歲：成人劑量x [年齡/年齡+12] ←楊氏
3.依月數：成人劑量x [出生月數/150] ←費氏(Fride’s)
4..60-80歲通常是成人劑量的4/5，80歲以上為1/2(一般成人指20-60歲)

<二>吸收速率：IV>IM>SC>直腸>PO (與安全性成反比)

<三>女性為男性的1/2~3/5(脂肪量)

<四>心腎肝有疾病者，教難排泄藥物易中毒，故劑量要少一些

<五>給藥時間
1.AC─使藥物吸收迅速確實，如鎮咳劑、一般水劑、整腸劑
2.PC─延長局部作用，減少胃酸分泌及對胃黏膜的傷害如aspirin、消化劑鐵劑類固醇
3.Hs─驅蟲劑鎮定劑軟便劑
4.定時服用─維持血中濃度預防抗藥性的產生

<六>途徑與劑量：若以PO為基準，則皮下(1/2)>肌肉>IV(1/2~1/3)、直腸(2)

<七>各作用名詞：要預防，需隔30分服用另一種藥
1.拮抗antagonism 1+1<2
2.加成summation 1+1= 2
3.協同synrgism 1+1> 2
4.習慣性babituation 長期使用的藥物一旦停用，便會產生『心理』不適
5.成癮性addiction 戒斷，產生『生理』症狀

二、各式給藥
<一>口服：最簡單最方便最經濟
1.鐵劑碘鉀或酸性藥物 4C
<1>吸管服用 + 口腔護理
<2>稀釋、加VitC(吸收佳)、PC(減少胃黏膜刺激)
2.滴管給藥：45度滴在『舌中間』
3.抗生素(四環黴素)、Ducolax不可與果汁牛奶併用；先tab再水劑
4.油類須冰冷喝但不稀釋，如芘麻油
5.鎮定劑可與牛奶同服；服藥後嘔吐要call醫生看情形決定是否要補給
6.飯中吃：如阿斯匹靈、amiodarone

↓注射，若要重打應距剛才的位置2吋
<二>皮內ID：25-27G(最細)、長度3/8吋(最短)
1.協助診斷過敏試驗、局麻
2.注入表皮與真皮間，針頭斜面朝上插入不需回抽
3.輕「拭」針孔餘液不可按摩
4.PCT(o.1cc/100-300u)，15-20分鐘後檢查藍圈硬節情形，旁要準備1：1000Epi
5.PPD：TB診斷用，48-72hr看結果

<三>皮下SC：避免藥物傷害肌肉組織或者藥物被肌酶破壞
1.入針1/2，注射1-3cc，如肝素、Insulin
2.注射後輕壓「不按摩」(且heparin不能回抽，避免血腫)
3.常用部位：大腿前側、外側(非內側)

<四>肌肉IM
1.入針2/3(1吋)，最多5-10cc，注射完按摩(Z型注射除外)
2.減少刺激，如鐵劑、破傷風類毒素
3.延長藥效，如注射油劑可作儲存療法
4.注射部位選擇
<1>上臂三角肌(叉腰呈外展)：肩峰下三橫指避開橈N(垂腕)
<2>背臀區(髂骨後上脊到股骨粗隆連線外)
a.為避免傷及坐骨N，兩歲以下禁止
b.IM最佳部位，但長期臥床者不適合
c.可採俯臥，且腳趾向內髖骨內轉讓臀肌放鬆
<3>腹臀區(V字，髂骨前上脊)：可用於小孩與瘦弱者
<4>股外側肌：用於兩歲以下、臀肌不發達者
3.Z形肌肉注射法(防止刺激性藥物流回皮下，如鐵劑、明礬DPT)
<1>抽藥完要更換針頭，再抽0.1cc空氣 ←留泡技術，目的：讓藥物完全注入肌肉層
<2>最好選擇臀肌→測拉皮膚注射→待10秒後拔出針頭→放開皮膚「不可按摩」

<五>靜脈IV：詳見上一章，體內迅速達到濃度，若注射油劑、懸浮液易栓塞

<六>栓劑Pr. (宜放冰箱，採內科無菌)
1.肛門栓劑：左側臥(或辛氏臥位)放入2-3吋，並平躺15分
2.陰道栓劑：先排尿避免刺激反射，放入陰道1.5-2吋，維持平躺15分或抬高臀5分鐘

<七>其他給藥法
1.眼藥(外科無菌)
<1>在下眼瞼(距1-2cm)→眼球向上→滴完壓住鼻側(禁入鼻淚管)→閉眼轉動眼球
<2>先給藥水再給藥膏(內眥到外眥)
2.耳藥
<1>躺向健側8-10分，以三歲為間隔耳道拉上或拉下
<2>耳滴劑需握溫後才使用，避免產生昏眩的情形
3.鼻藥(水溶性)：頭向後仰8-10分，臥向患測
4.舌下SL：舌下黏膜血管多吸收快(但Adalat需刺破膠囊)
5.一般皮膚給藥→由內擦到外；乾癬皮膚給藥→防感染擴散
6.膀胱滴藥
a.一次滴入0.5-1 OZ，不超過30cc，高度10-13cm
b.滴藥前NPO 6-8hr，滴完宜禁尿一小時

三、原則
<一>即便洗過手，手也不可直接接觸藥丸
<二>疫苗栓劑血清、稀釋後的抗生素須放冰箱

四、常見縮寫
p.r. 經由直腸、Gtt(1cc/20Gtt)滴、i.u. 國際單位
Oz.(30cc)盎司、T.(tbsp)15cc 湯匙、t.(tsp.)5cc 茶匙

第十八章排泄

一、排便
<一>機轉
1.直腸內壓升到55mmHg便會引發排便
2.腸道蠕動：質塊運動，又稱大蠕動
3.刺激腸蠕動的因素
<1>機械性：內容物增加、腸壓增加
<2>化學性：細菌發酵等
<3>心理：嗅味覺、情緒，如腸躁症

<二>糞便的特性
1.臭味由Indolo、糞臭質(蛋白質代謝產物)，顏色由尿膽素形成
2.柏油便─鐵、上腸胃道出血；灰白便─膽道阻塞、肝胰疾病
3.惡臭：糞便多呈鹼性
4.腐敗臭：常見潰瘍性癌症
5.酸敗臭：費便多呈酸性
6.大便嵌塞
<1>大便持久滯留堆積直腸內形成
<2>最明確的症狀，有少量糞水從肛門滲出
<3>如Enema仍無效，可戴指套挖除
<4>有心臟病及脊髓損傷者要by order施行直接挖除糞便，避免刺激到N10；若N10被刺激，可給予Atropine

<三>灌腸
1.種類
<1>大量灌腸
a.量：成人500-1000cc；小孩250-500cc；嬰兒250cc↓
b.時間5-10分，溫度40.5-43度，流速500cc/15分
c.肛管(成人)18-22Fr.，深度(成人)3-4吋，壓力(成人)18-24吋
<2>小量灌腸：量<240cc，保留>30分，壓力6-8吋

2.常見灌腸法
<1>清潔灌腸Cleaning enema(大量)
a.目的：軟化糞便、避免染汙、協助診斷
b.溶液配置：0.2% S.S. enema(10% 20cc/1000；20%10cc/1000)←先水再放肥皂(肥皂可減輕水的表面張力)
c.如使用清水(低張)容易造成水中毒
d.若為達清潔腸道，是首次使用之後使用N/S、清水

<2>甘油灌腸(保留)─甘油：水=1：1 or 1：2

<3>驅風灌腸(小量)：減少脹氣
a. 1.2.3.enema=50%MgSO4 30cc + 甘油60cc + 清水90cc
b.1.2.3.4.enema加上松節油8cc

<4>結腸灌洗
a.目的：手術檢查治療前的準備、供給體液(使用低張溶液)
b.500cc/1次，停留15分/1次
c.使用清水或N/S直到回流清澈為止

<5>收斂灌腸：止血用，使用明礬或冰水200-300cc

<6>Neomycin Enema：肝昏迷者使用
a. Neomycin+清水240cc，保留30分鐘
b.水溫壓力插入深度比照「小量灌腸」

<7>診斷灌腸(大量)
a.溶液使用硫酸鋇，X光無法穿透可與空氣對比觀看未嘗形狀
b.檢查前須做清潔灌腸

3.禁忌症：不明原因腹痛、安胎、嚴重痔瘡、闌尾腹膜炎、IICP(腸阻塞可以灌腸)、直腸狹窄

4.姿勢
<1>左側臥─重力(一般病人)；膝胸臥─腸阻塞
<2>屈膝仰臥─產婦、失禁、on Foley者
<3>半坐臥─人工造廔；辛氏臥位─軟弱無力者

5.注意事項
<1>使用凡士林(油性)潤滑肛管，再排氣
<2>病人主訴腹脹不適，可減輕流速、減量流入、暫停，最後才拔出
<3>若病人主訴腹痛嚴重、冒冷汗、BP↓，則立刻暫停拔出
<4>疑似腸穿孔，則直接拔除DC Enema
<5>紀錄上標示 1/E

二、排尿
<一>影響因素
1.藥物：Ach尿多、嗎啡尿少
2.膀胱空虛的時候壓力約150mmH2O，若蓄積300cc(180mmH2O)便會產生排尿反射
3.當尿蓄積約700cc則無法抑制排尿，>1000cc則會有疼痛不安膀胱內壁出血受損

<二>名詞解釋
1.多尿Polyuria：10-12次/天↑，2500cc/天↑
2.少尿Oliguria：400cc/天↓，或30cc/hr↓
3.無尿auria：50-100cc/天↓
4.壓力型尿失禁：指當腹壓上升，排出>50cc尿液。可建議凱格爾氏運動(有尿液感時適合練習)、抬腿
5.誘尿：當產後4-6hr、術後12hr未解尿者適用。隱密環境、聽流水聲、局部用熱(by order)、克萊台氏按摩(增加腹壓)、會陰沖洗
6.深色尿(茶色尿)：發高燒
7.尿比重與尿量呈反比，通常取25cc驗
8.成分：有機物尿素最多，無機物鈉最多
9.平時pH值約4.8-7.5
10.預防腎衰竭，至少30cc/hr↑

<三>Foley─餘尿 <50cc (正常)，可remove
1.二路：一般用於固定5-10cc(止血壓迫20-30cc)
2.三路：多出來的一路用於給藥、灌洗
4.尿袋導尿管每週更換，原則上每8小時排空一次
5.每天喝2000-3000cc的水，鼓勵攝取能維持尿液酸性食物
6.若個案一直有尿意，調查有無折管向內推2cm
7.假如病人在打入蒸餾水時會痛→水抽回→管子內推再打水球
8.Traning
a.q2h ~ q4h，放開5-10分鐘
b.9pm ~ 7am不訓練避免影響睡眠

<四>膀胱灌洗
1.液度105度F，壓力6-8吋(每↑一呎，壓力↑1/2磅)
2.一次灌入量為50-100cc，以不超過300cc為原則
3.出血鮮紅量多→full run且1000cc/15分；出血量少1000cc/2-4hr

第十九章繃帶與包紮

一、功能
<一>紗繃─固定；彈繃─支托固定關節加壓止血，減輕水腫
<二>法蘭絨繃─保暖及減輕腫脹，如風濕性關節炎
<三>四頭帶─固定突出位置，如下頷、鼻尖
<四>單丁字帶─女性會陰肛門；雙丁字帶─男性會陰敷料固定
<五>多頭帶
1.由下往上是支持，如術後、產前
2.由上往下是促排液，如產後

二、原則
<一>適度支托在功能性位置、順時鐘
<二>下→上，遠心→近心，逆血循(逆動脈)或順靜脈回流
<三>Q1h觀察CTMS or 6p
<四>打結避開傷口發炎、關節骨突、易受壓的地方，及肢體內側。
<五>繃帶寬：手1吋，臂2吋，軀幹足3吋
<六>包紮者站在傷處的前方

三、繃帶之應用
<一>環形包紮：定帶、結帶使用
<二>螺旋回返：包紮四肢(粗細不等)
<三>八字形：固定關節敷料，雙耳、乳房亦可使用
<四>人字形：肢體軀幹同時包紮，如肩部、髖部
<五>Velpeau(8字形肩帶：用於鎖骨Fr)
<六>三角巾：以三呎(90cm)的正方對角相摺
1.打結宜用平結，非十字結
2.懸掛手臂手要抬高「10-12cm」，肘關節要屈曲<90度，手指朝上掌心向內

第二十章瀕死與屍體護理
一、心理變化
<一>否認期Denial
1.常有“不可能、一定不是我、弄錯了”的行為反應
2.允許有否認的權利但不批判，以非語言支持

<二>憤怒期Anger
1.責怪他人愛生氣，常出現“為什麼是我？”
2.不需要指責這種反應，鼓勵發洩憤怒的情緒，避免語言針鋒相對

<三>磋商期Bargaining
1.出現討價還價、協議的行為，“只要…我願意”
2.此時的求生慾強，加強治療、解釋其效果及副作用
3.減少病人惡有惡報的罪惡感

<四>憂鬱期：不愛說話、可能哭泣，主動關懷與陪伴是非常重要的(預防自殺)

<五>接受期Acceptance
1.病人已經準備好接受死亡，家屬的反應較強烈
2.需要護理人員的支持與了解

<六>重點
1.會有6-12個月的哀傷反應，若超過12個月則稱「哀傷反應異常」
2.每一期並不按照順序，或許停滯在某一期(不一定會到接受期)
3.第一優先常見是否認期
4.學齡期：9-10歲的孩子對死亡的概念已經趨近於成人
5.中年：最害怕死亡(英年早逝)

二、生理變化
<一>感覺知覺
1.視覺模糊，需要較明亮的光線
2.避免於病人面前耳語增加焦慮感，說話要清晰正常
<二>循環
1.由四肢開始周圍血管「向心」收縮，觸摸有溼冷黏的感覺
2.血壓漸降，心尖脈最後消失
<三>呼吸
1.張口呼吸，呼吸困難(家屬最不願意見到)
2.呈現潮式呼吸、喟嘆式呼吸、陳施式呼吸
<四>消化
1.肌肉張力消失，腸蠕動↓
2.進食量最好採少量多餐，宜從靜脈補充養分
<五>肌肉
1.肛門膀胱括約肌鬆弛，致失禁
2.肌肉張力漸喪失，頷下陷，面頰鬆弛→產生希氏面容

三、需要的護理
<一>心理：告訴死訊是醫生的責任；令病人害怕的不是死亡，而是孤獨的面對死亡
<二>生理
1.提供單獨的環境，要時常探望或陪伴避免意外發生
2.給予適當照明避免過度明亮
3.口唇分泌物↓，給予口腔護理
4.眼睛分泌物↑，可使用溫食鹽水沖洗

四、屍體護理
<一>死亡的定義
1.軀幹死亡(生物死亡)：心跳循環呼吸停止
2.腦死：腦幹功能喪失，一個禮拜後器官會衰竭←非植物人
<1>沒腦波、沒反射
<2>沒反應、沒呼吸
3.安樂死(非植物人)：被允許取走呼吸器、不做任何使其復甦的嘗試

<二>屍體變化(小腿反射最快消失)
1.屍冷：最先發生，每小時↓3-3.5度C，24小時後全部消失
2.屍斑：死後的墜積性充血，一般死後20-30分鐘開始
<1>心跳停止後血循受阻，RBC破裂→Hb釋出與H結合沉澱
<2>故要仰臥，頭下放枕頭促血液排除防屍斑出現在臉上
3.屍僵：死後3hr產生，6-8hr完成，48hr最僵硬(全身)
<1>不隨意肌→隨意肌；內臟→頷→臀→大腿
<2>上半身→下半身；小肌肉→大肌肉

<三>護理
1.拿棉球塞住七孔，盡量維持屍體隱私權減少暴露
2.兩臂交叉於腹上

【護理理論】補充

◇護理的定義：是一門科學也是一種藝術，藝術指的是熟練護理技術

◇ICN定義何謂護理人員：完成基本教育課程→經過檢定合格→在護理工作領域中是權威

◇南丁格爾的理論：重視陽光空氣水(環境)
1.1820年-1910年，英國人；生日5/12為現在的護士節
2.克里米亞戰爭：42%→2%
3.最早指出醫學與護理不同的人
4.成立世界第一所護校「聖多瑪醫院護校」

◇Henderson：提出『十四項』基本護理要點，幫助個人盡快成為獨立自主體

◇Roy氏理論(羅氏適應模式)：以『適應』為導向
1.適應主要有四大項：生理需要、自我概念、角色功能、相互依賴
2.自我概念：
生理我─身體感覺、身體心象
人格我─自尊
人際我
3.角色功能
第一角色─隨個人成長中的所扮演，如：性別、年齡
第二角色─社會特殊環境『長期』扮演，如：護士、女兒、慢性病人、學生
第三角色─『暫時』選擇性扮演，如：急性病人、補習班學生
4.角色間衝突→多個角色衝突
角色「內」衝突→一個角色的衝突
5.操縱刺激源，以促進個案成功克服

◇Neuman紐曼理論：以健康照顧系統為導向，強調壓力源
1.護士和病人一起處理內在、人際間、外在的壓力源
2.健康是『正常防禦線(中)』的動態平衡
3.假想人為中心基本結構，即三條假想線
外─彈性防禦線←初段防禦
中─正常防禦線←次段防禦
內─抵禦線←末段防禦
4.透過三等級的預防以減輕壓力源

◇Peplau佩普洛：以NPR(NCR)為導向

◇Johnson：以七個次系統(行為系統)為導向，每個次系統均包含結構要素及功能性的必要條件
1.情感、依賴、消化、排泄、性、攻擊、成就
2.健康是系統的平衡，護理是一種外來力協助個體恢復平衡

◇Hall赫爾：護理具三方面─醫療、協調、照顧(為主)

◇Abdellah：提出21項護理問題

◇Watson：以人類科學及照顧為導向
1.重視人性化具有人道主義--利他主義的價值觀
2.強調人是『身體-心靈-精神』的複合體
3.唯一「不提及理論」的學者

◇余玉眉：台灣第一位護理博士

◇Orem歐倫：滿足自我照顧需求，分成三個層次
1.完全代償，如植物人、昏迷者
2.部分代償
3.支持教育，如可完全自我照顧者

◇Roger羅傑茲：以整體人的科學為導向，強調人與環境是「彼此適應(互動)」
1.人有一定的能量場，健康是呈現出複雜、創新型態的指標
2.理論中並不提及『疾病』

◇Kragel：22項健康需求

◇Gordon：11項功能性健康型態→評估病人，用以護理診斷

◇依末琴‧金：以『開放系統』為導向

◇擴大健康層面，包含到身心社會、情境、道德
縮小健康層面：沒病就是健康

◇Dumm鄧恩：高度美滿─健康是一種沒有病的相對被動狀態，個人與環境的和平相處為一種相對的恒定現象

◇護理倫理
1.屬規範性：生物醫學倫理學及護理倫理學
規範護士的行為道德原則、來自生物醫學倫理屬於『人文科學』
2.三理論：皆重視道德
a.功利論─認為行為的目的在帶給最多數人得到最大的快樂或最少的痛苦
b.義務論─主張只要是對的，不計代價與後果都應該去做
3.四原則
a.自主─病人對自己有獨立自主的權利，如：知情同意
b.不傷害─執行護理活動不做對病人有傷害的事(安全優先)
c.施益(行善原則)─使利益儘可能大、傷害儘可能小，如：打預防針
d.公平─主張人人都應得到公平的待遇

◇焦慮的分類
1.原始焦慮：依本能產生如分離焦慮
2.驚駭：短暫逃避如地震後
3.期待焦慮：預期會發生如屢次住院

◇社會再適應量表
1.喪偶壓力最大，休假也有壓力
2.藉由量化來評估壓力的程度，需收集「兩年內」

◇艾瑞克森心理社會發展理論：8期
1.嬰兒期(0-1) 信任/不信任
2.幼兒期(1-3) 自治/懷疑
3.學齡前(3-6) 主動/罪惡感
4.學齡期(6-12) 勤勉/自卑
5.青春期(12-18) 角色認同/混淆
6.成人期(18-24) 親密/孤獨
7.中年期(24=64) 生產/停滯
8.老年期(65↑) 統整/絕望

◇佛洛伊德：五期
1.口腔期(0-1) 沒滿足，貪吃愛說話咬指甲
2.肛門期(1-3) 若過於嚴格，會出現頑固強迫行為
3.性蕾期(3-6) 對異性父母有好感，過度寵溺會出現自大同性戀傾向
4.潛伏期(6-12) 學習社會各種技巧角色情緒處理
5.生殖期(12↑)

◇皮亞傑認知發展理論：四期(基模─抓握動作產生量、質的改變)
1.感覺運動期(0-2) 發展物體恆存的概念
2.運思前期(2-7) 自我為中心，具不可逆概念萬物有靈論
3.具體運思期(7-11) 思考符合邏輯(經驗)→發展空間概念
4.形式運思期(11-15) 有抽象思考能力

◇上面三種理論概念(生長發育理論)
為直線、單向進行、不可逆的概念，具可預測朝向最大潛能的改變
【健康與疾病模式】補充

◇健康影響因素
1.生物因素：如第一型DM
2.環境
物理環境─如缺乏純淨飲水、衛生設備而致的疾病
社會環境
政治環境─醫療政策如全民健保
3.生活型態：如第二型DM
4.醫療保健服務：機構決定醫療資源的分配

◇疾病行為階段(Suchman)
1.徵候經驗(感覺徵兆)：身體感到不適，使用民俗療法或「自我醫療」
2.承擔病人角色(假設生病期)：繼續使用民俗療法
3.求醫(醫療接觸)：磋商、檢查，易有Dr. shopping現象
4.依賴病人角色：「接受治療」，有附帶收穫
5.復原或復健：回覆日常角色，易出現推諉裝病情形

【護理角色功能】補充
◇綜合性護理Modular Nursing：近年來美國所採用的護理方式，融合全責護理(整體性)與成組護理(節省人力)的優點

◇個案管理Case Management
1.依「疾病分類」提供一套預期照顧處置，使病患在預期時間及給付範圍內接受治療
2.配合診斷關係群制度，病人住院天數及護理目標達成之控制，以達成本節制目標

◇基層護理人員訓練重點(晉升制度)
1.N1：常見疾病、檢查治療、藥物、護理技術(含CPCR)、護理問題
護理紀錄、法律倫理與護理的介紹、案例分析
2.N2：Critical病患護理、醫療糾紛案例討論
護理生涯規劃、團衛
3.N3：品質保證(概念介紹)、帶新進人員、個案報告
4.N4：參與品管、專案設計

◇N-P-R補充：非佔有性溫暖
1.能以一種非評論及無條件方式來表達真誠的照顧和溫暖(用語言或非語言的方式)
2.說話聲音柔和且清楚、不用專業性術語說話
臉部位置與病人同高、溝通距離維持『3-4呎』遠

【保健體系】補充
◇保健的意義
1.衛生署曾經強調，「健康是權利，保健是義務」
2.西元1978年在蘇聯阿瑪阿塔會議通過：以Primary Health Care基層保健服務來到兩千年全民均健的目標

◇健保與醫療網：
1.民國84年3/1實施，為追求就醫公平性、醫療可進性、成本控制維持、醫療品質提升
2.特性a.政府代替民眾監督醫療提供者的服務品質
b.依薪資的不同繳交保險費，且使用者付費於每次就醫時繳交部份費用
c.強制投保(社會保險)
3.二千年我國國民健康目標：分五個年齡層
a.嬰兒(1歲以下)─減少先天缺陷
b.兒童(1-14歲)─減少意外事故
c.青少年(15-24歲)─減少吸菸、預防自殺
d.成年人(25-64歲)─降低十大死因死亡率跟發生率
e.老年人(65歲以上)─能增加獨立生活，減少住院日數

◇94年十大死因─
1.惡性腫瘤 2.心臟病 3.CVA 4.DM 5.意外事故
6.肺炎 7.肝硬化 8.腎病 9.自殺 10.高血壓

◇醫療各層級任務
1.基層醫療：第一線醫療、住院轉介
2.地區醫院
a.需『醫院評鑑及格』，一般住院專科醫療
b.可開始進用SN，但人數不得超過護士的1/5
3.區域醫院
a.有病理麻醉放射復健精神等
b.需精密診斷及高級技術的醫療工作
4.醫學中心
a.具教學延敬訓練高度醫療作業等
b.可提供醫學生的臨床教學

【觀察與紀錄】補充
◇問題導向紀錄P.O.H.R.
1.基本架構
a.基本data：相當於評估
b.問題列表：需要被診斷和處理的所有事項，相當於診斷
c.初步計畫：相當於計畫
d.病情紀錄(每天寫)：使用SOAP，相當於執行
e.出院總結(可併入紀錄內)：便於轉診供持續性治療照顧或下次再入院的參考，相當於評值
2.問題總表重點
a.若是此次住院原因，則於數字前加#
b.號碼一經編定，即便問題已解決也不可移做他用
c.某些屬於永久無法消除的問題，會置在活動性問題欄中
d.非活動性問題或以解決問題可指：
☆經治癒的症狀
☆已矯正的問題
☆用手術解決的問題
e.0 or T代表暫時、臨時、短時間的問題

◇紀錄注意事項補充
1.冰枕後半小時再量體溫，recheck的BT要畫在第一次體溫的下面
2.依我國醫師法第12條(護理人員法第25條)規定，病歷要保存『10年』
3.94年醫療法規定
a.保存七年(成人)
b.未成年者→保存至成年後+7年
c.做人體試驗者，永久保存

【護理過程】補充
◇發展史：第一個使用此名詞的是Hall赫爾，1973年蓋比‧拉聞則加入了「護理診斷」，因此變成五個步驟─評估診斷計畫執行評值等

◇NANDA北美護理診斷協會將「人類反應型態」、「整體人與環境互動」為概念
1.Exchanging 與生理有關
2.溝通
3.Relating 關聯：如社交活動障礙、社交隔離
4.Valuing 價值
5.選擇：如因應能力失調、不遵從
6.移動：如活動無耐力、睡眠形態紊亂、自我照顧能力缺失
7.Perceiving 感受：如身體心象紊亂、無力感、無望感
8.知識
9.Feeling：如疼痛、焦慮、害怕

【醫療環境】補充
◇環境
1.安全系統：擁有緊急供電系統，可在斷電10秒內供電
2.衛生系統：蓄水池具兩天的儲水容量
3.花卉：容易孳生綠膿桿菌

【感控】補充
◇化學消毒法原理
1.破壞細菌細胞壁，ex盤尼希林
2.改變細胞膜通透性，ex 肥皂、Antiseptal
3.蛋白質變性，ex 酒精、Phenol
4.抵制酶作用
5.新陳代謝拮抗作用，ex磺胺類

◇酒精
1. 7%用於胃液分析，33%用於酒精拭浴
2. 50%用於頭髮、背部護理，95%用於燃燒消毒、抹片固定、臍帶護理

◇其他種類化學消毒劑
1.(酸類)硼酸：2%用於口眼膀胱沖洗劑
2.(氧化合物)過猛酸鉀KmnO2 1：5000用於會陰尿道沖洗

◇傷口
1.癒合形式
a.一度癒合：邊緣以接合方式密合ex開刀傷口
b.二度癒合：癒合不對稱通常形成深褐色大疤ex壓瘡
c.三度癒合：常用於感染處理遲或縫合後又拆開，裂開再癒合。又稱延遲性一級閉合
2.敷料
a.燒傷敷料，具有傷口保暖的功能
b.凡士林紗布：可保持傷口密閉避免空氣進出也可避免組織乾燥與紗布粘連
c. Furacin：塗有抗菌性藥物，用於受污染或分泌物多的傷口
3.影響癒合因素
a.骨突處遇合不良，越近心癒合越好
b.可體松使蛋白質異化>同化，令癒合力下降
4.注意事項
a.開放性傷口有大量分泌物則傷口附近的皮膚應以凡士林紗保護，不是用厚
紗cover
b.引流管周圍可以抹上ZnO(收斂)
c.打掃過後30分到1小時再換藥
d.適合癒合的環境：溫度高、溼度高

【生命徵象】補充
◇體溫變動要素
1.肝臟溫度約38.8度C，耳垂32.2度C
2.一天溫差大約在0.5~1度C；晚上4-8點最高，臨晨1-6點最低
3.女性經期：排卵前雌激素↑、BT↓(約1度F)；排卵後黃體素↑，BT↑
4.暴露於冷空氣中，長時間會BT↓、短時間BT會↑

◇一般成人在休息狀態下，每小時可生成70大卡的熱量

◇Q4hr就要量一次BT適應症：新入院前三天，手術、產後48hr內，病危，發燒退燒三天內

◇竇性心律不整：會隨呼吸而改變脈搏，在年輕人或兒童並不需要特別處理(正常生理現象)

◇脈搏強度表示法
沒有脈搏 0
脈搏微弱 +
脈搏正常 ++
脈搏很強 +++

◇呼吸型態─呼吸暫停：因CO2缺乏而產生(無法刺激CNS)

◇小孩子測量V/S的順序：R→P→T→BP

◇心律不整者，要量三次BP取其平均值

◇血壓值記錄方式：139/94/70 mmHg ←有些機構認為儲高血壓外，第二DBP也應該記錄

【營養需要】補充
◇飲食指南建議
一天至少一個水果、兩碟蔬菜(一碟為深色蔬菜)，三湯匙油、四碗飯、五份蛋白質食物、六杯水、七公克的鹽

◇食物特性攝取量
1.碳水化合物：佔總熱量50 - 60%
2.脂肪：必需脂肪酸，其中最重要的是亞麻油酸、此亞麻油酸及落花生酸，皆為不飽和脂肪酸，與動脈血管神經功能有關
3.為防脂肪異化，成人至少450kal/每天
4.體重每下降1Kg，就須減少7700kal的熱量，但一天不能 <1000kal
5.蛋白質：每天每公斤需要1g，缺乏會導致紅孩病

◇各類營養素介紹
1.Vit K：可維持上皮組織的完整，缺乏會夜盲症乾眼症
2.Vit E：為抗氧化劑，可預防流產
3.Vit K：由腸內菌合成
4.Vit B1：可促進醣類在體內代謝，缺乏會有腳氣病
5.Vit B2：保護神經皮膚及眼睛的功能，缺乏會有口角炎
6.菸鹼酸：缺乏會有皮膚炎
7.Vit B6：與胺基酸代謝有關，缺乏會有脂漏性皮膚炎、多發性神經炎
8.鐵：缺乏會有缺鐵性貧血(小球性貧血)

◇非腸道營養法─TPN：過程完全無菌，輸液要在24小時內使用完畢
1.on CVP 採垂頭仰臥姿閉口秉氣(產生正壓預防空氣栓塞)，消毒直徑6吋、閉氣用力、接N/S，照X光。
2.在接上TPN前，先輸D10W。不可驟然停止TPN，應先減少每小時的滴數或改輸D10W
3.突然停止會因體內胰島素过量而有低血糖休克
4.CVP注射部位每週更換，但接上TPN的set line需每天更換

◇on NG的注意事項
1.插管前可以將NG泡冰水，使其變得較硬
2.NG最理想的位置是在賁門下2-12cm，不可超過幽門，若超過幽門易致傾倒症候群
3.NG tube每七天換一次，但矽膠則一個月更換

【清潔與舒適】補充
◇特殊口腔護理使用溶液：Nystatin，對白色念珠菌有效(唯一可吞下之漱口水)

◇會陰護理常用溶液
1.清潔：溫開水、食鹽水、1：1000的Antiseptal、2%重碳酸鈉
2.消毒：比5000~比1000 Zepphiran、比400 Antiseptal、2%硼酸、1%Aq-BI、1/4000p.p.sol

◇皮膚護理原則口腔護理→洗臉→床上沐浴→更衣→會陰沖洗→整床

◇按摩
1.令皮膚溫度上升2-3度C
2.使血管通暢，另動脈刺激自動充血、營養、分泌排泄與吸收
3.自動充血可帶給肌肉組織所需要的營養
4.乳液禁用者：燒傷部位(妨礙散熱)、放射線照射部位、殘肢與義肢接觸部位

◇足托板注意事項：讓踝關節成九十度
1.高於腳趾1吋
2.Q4hr拿開並協助ROM

◇俯臥
1.肩下可墊小枕頭防外旋，腹下可墊枕頭維持腰椎正常曲度並減輕對胸部壓迫
2.小腿下墊枕頭可放鬆大腿肌肉，腳尖朝內防長期臥床髖關節屈曲痙攣外旋、股四頭肌攣縮
3.禁忌：HIVD、SCI脊髓損傷，預防脊髓過度伸展

◇約束
1.成人適合的約束方式
a.波氏夾克，也可前後對調穿(穿於前面給予最大約束)
b.波氏腰帶，一種床上安全翻滾皮帶
c.手腕足踝約束，要以棉墊保護防越扯越緊
2.小孩適用的約束方式：約束手套、手肘及膝約束

【疼痛護理】補充
◇疼痛原因
1.化學刺激物：受傷細胞釋放出組織胺刺激受害區
2.缺血：細胞所代謝的乳酸因缺血而無法及時運走
3.機械性損傷：因神經末梢受壓，受傷細胞釋出緩動素Brandykins所引起瘀血性疼痛，如腫瘤壓迫
4.心理上的疼痛

◇脊髓路徑
1.舊脊髓視丘徑→傳至RAS、視丘及邊緣系統→與情緒動機有關
2.新脊髓視丘徑：為體感覺皮質路徑

◇傳導物質
1.內嗎啡增加：針灸、經皮電刺激腦幹中樞(也可造成末梢神經纖維疲倦、大直徑纖維活化)
2.其他：組織胺、PGE2、Brandykins→由疼痛感受器釋放

◇生物回饋：目的教導病人自我控制生理活動，需利用特別儀器及不斷練習自我控制自主神經如鬆弛技巧，教導病人將注意力集中於收縮肌肉而忘記疼痛

【休息與睡眠】補充
◇通常人體依據內在的生物性規律在活動，
睡眠最好在最低期(0~6 am)、清醒與活動應在最高期(4-8 pm)

◇睡眠週期
1.開始睡眠後約30分鐘~1小時可以進入深睡階段，若超過半小時則入睡困難
2.睡眠中斷→重新由新的睡眠期NREM1進入

◇促進睡眠的方法
1.評估並人過去的睡眠習慣然後再給予建議
2.按摩熱飲熱水澡、舒適環境、合宜姿勢
3.減輕病患壓力與不適

◇Insomnia：48小時以上失眠，會產生幻覺、精神病症狀

◇睡眠剝削：
指長期睡眠障礙所產生的結果，不單指睡眠障礙，包括睡眠的質、量↓↓
1.REM剝削失去定向感(癲癇者易發作)
2.兩種皆剝削有時心智混亂、視聽幻覺及妄想，長期在ICU患者可能出現

◇運動
1.伸張運動
a.強制運動，ROM角度大於正常，如劈腿
b.適用於軟組織喪失彈性所導致的活動受阻，目的便是令軟組織恢復彈性
2.懸擺運動
a.用於第一次下床準備，為防姿位性低血壓
b.時間至少五分鐘
3.肱三頭肌運動
a.目的：使用拐杖前的準備運動
b.如撐起運動、伏地挺身
c.教導拉床上掛桿或床欄則是訓練肱二頭肌
4.股四頭肌運動：準備下床站走的訓練重點，如抬腿、收縮運動

◇治療運動原則
1.於前後皆要檢查生命徵象，儘可能早點開始治療運動
2.旁人只是援助者，病人能自己做的便讓他自己來
3.ROM 2-3次/每天，可更多次、少時間
4.不需依醫囑，但骨折脫臼、肌腱斷裂、急性關節炎等則需要醫囑才可執行
5.中樞神經受損而肌肉痙攣，就需職能或物理治療師來指導執行

◇拐杖使用
1.使用時肘關節微彎30度，利用手掌的力量撐起拐杖
2.用前需訓練指屈肌、肱三頭肌、股四頭肌等肌肉
3.拐杖要放於健側使用，站時是拐杖往尾趾以上6吋再往旁邊6-8吋處放下
4.長度
a.平躺：身高減16吋
b.站立：腋下到地面加2吋
5.步態
a.四點步態：最安全平穩，但要雙腳都可負重才能使用
b.三點步態：用於單肢為患肢
c.二點步態：最接近正常人的走路方式→右拐左腳、左拐右腳
d.拖行步態：雙下肢無力時使用
e.搖擺步態：可用於過馬路時，雙腳完全不需要負重
f.若要上下樓，必須先學會四點步態

◇長期臥床或制動者
1.會增加心臟負擔，故當想讓心臟休息應該盡量採取坐臥姿非平躺
2.為減輕Valsalva效應，需提醒應該移位或用力時呼出氣來，以免發生危險
3.下床時腿部可使用彈繃(或彈性絲襪)，避免姿位性低血壓
4.尿滯留：因臥床阻礙排尿致膀胱脹滿，漸漸使逼尿肌過度伸張，令膀胱脹滿的感受性變差

◇壓瘡
1.部位
a.俯臥：耳、胸、膝(髕)、脛骨粗隆、趾
b.坐臥：肩胛、薦、坐骨粗隆、跟
2.症狀：皮膚發紅→發白→變紫→水泡→破皮→潰瘍→壞死(黑色)
3.預防
a.減少骨突處的壓力：氣圈少用，大約充氣1/2-2/3；兩手支撐床抬高臀部、手抓床架上鞦韆
b.輪椅：每15-20分做撐起運動10-15秒，選擇馬蹄形坐墊
c.保持床頭<45度，以免滑向床尾
d.三度、四度才使用擴瘡術
4.壓瘡危險性評估Shanon
a.項目：精神狀態、排泄自制力、可動地、活動性、營養循環、溫度藥物
b.分數：1-16分，愈高愈不易

【出入院護理及標本收集】補充
◇ER入院
1.第一級：至少兩分鐘內處置
2.第二級：10分鐘內處置
3.第三級：需30分鐘內處置

◇定期體格檢查：
1.個體自覺身心處於正常情況，非已發生症狀再求醫，屬保健行為
2.早期發生缺點，以謀早期治療
3.一般人每半年一次，40歲以上每半年一次，1歲以內每月一次

◇班氏試驗(還原試驗，驗尿糖)
1.透明，則尿中無尿糖
2.若呈紅色，則尿的含糖量1.5-2.0%

◇菲林試驗Fehlling test：金黃色沉澱表示含糖

◇尿液點狀試驗spotting urine test
1.驗尿前兩小時除水之外勿進食
2.採雙重排尿法：驗尿前30分先排空膀胱→喝水等約30分→再解尿取5-10cc
3.試紙法：將試紙浸入尿中1-2秒，拿出後再等30秒-1分不等

◇肌酸酐廓清試驗C.C.R.
1.測試腎絲球過濾功能，驗24小時內血清與尿中的肌酸酐量來計算廓清比率
2.Normal：男105cc/min左右；女95cc/min左右
3.送檢尿液量10cc，血液檢體3cc，並告知檢驗室尿總量(取尿前應輕微搖晃集尿桶)
4.試驗當日晚上才要午夜NPO，因翌晨要抽血驗尿中肌酸酐量
例：29日7AM開始收集尿液，29日午夜才NPO，30日清晨抽血液檢體

◇香夾蘭基杏仁酸檢查V.M.A.
1. V.M.A.為兒茶酚胺的主要代謝產物，可診斷嗜鉻細胞瘤
2.檢查前3天禁食高鉀食物、阿斯匹靈、抗高血壓藥物，也避免心理壓力
3.蓄尿瓶先放醋酸5cc，過程中瓶子要放冰箱，送檢時取尿8cc
4.不可與C.C.R.同時做

◇尿液稀釋測驗：水腫者禁用
1.測腎小管再吸收能力，可預測早期腎病變
2.先排空膀胱後請病患飲水至少1500cc，接下來每半小時收集1次共8次
3.若尿比重<1.010以上，表示腎功能有損傷

◇尿液濃縮試驗：尿毒者、心衰竭、體電失衡者禁用
1.目的同上
2.請病患24小時內不飲水，每3hr收集一次共8次

◇酚紅試驗 P.S.P.(尿中)；B.S.P.(血中)→測試肝代謝功能
1.測腎的排泄功能(再分泌)
2.靜脈注射酚紅後，15分30分60分120分個別收集尿液並註明時間，每次量要40cc以上
3.若>70%，則代表肝機能不良

◇24hr糞便
1.可測脂肪含量，是否是吸收不良症候群
2.正常應小於6gm，檢查前要限脂肪攝取

◇留S/C
1.拿挖取棒取中間少許
2.若病患為水瀉腹瀉，則使用無菌棉千或挖取棒拭抹肛門口
3.傳染性疾病，病患跟接觸者都要做S/C，data要3次

◇留痰液培養：取前用開水或漱口水漱口，一切無菌

◇血液
1.WBC > 3000就要進行保護性隔離
2.血小板> 6萬以下就會有自發性出血(內外科：<2萬以下)
3.E.S.R.：不需NPO或抽血前2hrNPO，血置入橘頭試管
4.Bleeding time：驗血小板功能
5.PT、PTT：驗凝血因子→血友病
6.用血清：使用P.B.管，不含抗凝劑
7.驗全血：用O.B.管或C.B.管 ←單種或雙種抗凝劑

【冷熱】補充
◇原則
1.共同效果：放鬆肌肉、減輕疼痛
2.面積大影響越大，反應越強，效果越顯著，尤其是全身
3.周邊血管疾病(如DM、動脈粥狀硬化)身體末梢對溫度、疼痛刺激較不敏感勿用冷
4.溼熱敷通常2-4分換一次，每5分測水溫
5.以門口為準，(冰)熱水袋的袋口朝外，枕套的開口朝內

◇熱水(坐)浴
1.目的：可促進傷口癒合，誘尿
2.水溫：通常41-43度，有傷口時40度
3.整個臀部浸入水中，可加入1：100 BI (消毒)

◇Steam inhalation
1.採慢而深的呼吸，可稀釋呼吸道黏液、分泌物
2.用於：痰多難以咳出、有氣切者用以溫暖潮濕、甲狀腺切除者可減輕腫脹

◇石蠟浴
1.石蠟油：礦物油 = 5：1
2.通常用於減輕類風濕性關節炎的僵硬不適

◇加熱的溼氣：34-36度C，如O2的潮濕瓶

◇用冷
1.反彈效應：血管擴張，15度C達到最大收縮、小於15度C反而擴張
2.若皮膚出現青紫、瘀瘢、麻木強直應馬上停止，並報告醫師

◇冷熱運用
1.一般IV out(浸潤) 熱敷；C/T部位(化療) 冷敷
2.打IV部位發炎+硬結先熱敷軟化硬結，再冷敷
3.關節攝影後，可先熱敷促顯影劑排泄

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